Formulaire de demande de logement

Connaissance du site :

Nom * :

Prénom :

Sexe : Féminin Masculin

Date Naissance [JJ/MM/AAAA] * :

Email * :

Téléphone * :

Véhicule ? : Oui Non

Adresse :

Nature de votre domicile actuel * :

Adresse actuelle :

Code postal :

Ville :

Situation socio-professionnelle * :

Adresse de l'employeur ou Organisme de formation :

Niveau d'étude :

Année :

Situation familiale * :

Nature des ressources * :

Ressources mensuelles en € * :

Type de logement souhaité * :

Lieu souhaité (Ville, quartier, nom de la résidence) :

Date d'entrée souhaitée (jj/mm/aa) * :

Motif de la demande :

Prise en charge par un organisme social : Oui Non

Si oui, Précisez l'organisme :

Êtes-vous accompagné(e) pour faire votre demande : Oui Non

Bénéficiez-vous d'un accompagnement éducatif : Oui Non

Si Oui, par qui ? :

Prise en charge financière possible du logement? * : Oui Non

Si oui, précisez l'organisme :

Informations complémentaires :

Durée de votre séjour :