Signalétique du jeune

Nom * :

Prénom :

Sexe( M - F ) :

Date de naissance (jj/mm/aaaa) * :

Email * :

Adresse

Adresse actuelle :

Code postal :

Localité * :

Téléphone (fixe ou mobile) * :

Situation Socio Professionnelle * : CDI CDD Intérim Etudiant Formation professionnelle Contrat en alternance stage universitaire Scolaire Demandeur d'emploi Sans situation

Niveau d'étude :

Année :

Situation familiale * : Célibataire Vie maritale Divorcé(e), séparé(e) Veuf, veuve Marié(e)

Nature des ressources * : Salaire Allocation chômage Prestations sociales ( AAH, API, RSA ) Bourses universaitaires Pensions alimentaires Aucune ressources Prise en charge institutionnelle

Ressources mesuelles (€) * : moins de 150 euros 151 à305 euros 306 à 460 euros 461 à 610 euros 611 à 765 euros 766 à 915 euros 916 à 1065 euros plus de 1065 euros

Prise en charge par un organisme social : Oui  Non 

Si oui, précisez l'organisme :

Adresse de l'employeur ou Organisme de Formation :

Code postal :

Localité :

Nature de votre domicile actuel * : Cité universitaire Parents Logement autonome Hébergement ( famille, amis ) Hôtel Foyer Sans domicile CHRS accueil d'urgence

Type de logement souhaité * : Chambre T1 T2 T3 T4 et + Maison

Lieu souhaité (ville, quartier, nom de résidence ) :

Date d'entrée souhaitée (jj/mm/aaaa) * :

Connaissance du site par : Organisme scolaire ou universitaire Mairie Crous Organismes sociaux Bouche à oreille Affiche Recherche Internet Anciens résidents

Commentaire :

Êtes-vous accompagné(e) pour faire votre demande : Oui  Non 

Informations complémentaires :

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