Demande de logement

Signalétique du jeune

Nom*

Prénom*

Sexe*

Féminin
Masculin

Date Naissance (JJ/MM/AAAA)*

Email*

Téléphone*

Véhicule ?

Oui
Non

Adresse du jeune

Nature de votre domicile actuel*

Adresse actuelle

Code postal

Ville

Situation professionnelle

Votre situation socio-professionnelle*

Merci de joindre les éléments suivants pour le locataire : Carte d'identité, carte d'étudiant

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Etes-vous boursier?*

Oui
Non
Ne sais pas

Merci de joindre les éléments suivants pour le locataire : Notification de la bourse d'État

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Avez-vous un garant ?*

Oui
Non

Le cas échéant, merci de joindre les éléments suivants du garant : Carte d'identité, vos 3 derniers bulletins de salaire, l'avis d’imposition N-1, un justificatif de domicile.

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Nom de l'employeur / Organisme de formation / École

Choisissez votre niveau d'étude*

Nature des ressources*

Quelles sont vos ressources ?*

Ressources mensuelles en €*

Situation familiale

Situation familiale*

Situation socio-professionnelle du conjoint*

Ressources mensuelles du conjoint*

Votre demande

Type de logement souhaité

Quelle sera votre situation ?

Je suis seul(e)
J'ai un(e) colocataire

Lieu souhaité

Indifférent
L'Atlantique
La Roulière
Villon
Champollion
Offre de particulier

Date d'entrée souhaitée (JJ/MM/AAAA)*

Motif de la demande

Votre prise en charge

Prise en charge par un organisme social*

Oui
Non

Précisez l'organisme

Nom du travailleur social

Informations complémentaires